Infoskema - NHT - Center for Naturlig Hormonterapi

Bestilling af testsæt

Her udfylder du de oplysninger, som skal bruges, for at vi kan sende et testsæt til din klient.

Kontonummer til betaling af testsættet finder du i modul 7.

Dit navn

Din e-mail

Klientens navn

Klientens adresse

Klientens postnr. og by

Klientens mobilnummer

Klientens e-mail

Klientens fødselsdato

Klientens køn

Mand Kvinde

Hvis kvinde: Har klienten haft menstruation inden for de sidste 3 måneder?

Ja Nej

Jeg bekræfter, at klienten opfylder de krav, der er beskrevet i "Krav til klienter" på modul 6.

Dette er min supervision nr.

Kryds af her, hvis du har betalt testsættet og skal bruge en kvittering:

Jeg ønsker en kvittering for betaling af testsættet

webisde fra ❤